Regionen anmälde sig själv efter ambulansgranskning

I höstas gjorde vi på P4 Väst ett tiotal inslag om ambulanstillgången i Västra Sverige, med fokus på glesbygden. Vad som väckte intresset var att två mammor i Bengtsfors dött efter sena ambulanslarm/låga prioriteringar under bara ett år.

  1. Ambulansen dröjde och sexbarnsmamma dog – ”hon hade mycket ont”
  2. SOS larmade inte ut ambulans – Abdihamids mamma dog i en taxi

Bägge fallen var oerhört tragiska för familjerna och de var ett tecken på något inom akutvården inte fungerade. Dels fungerade inte regionens egna utredningar. När de utredde det första fallet gjorde utredningen sken av att mamman (Mustafas Deenows gravida fru Hawo) redan var död när hon kom fram till sjukhuset och att en snabbare utryckning inte hade spelat någon roll. Men när jag läste sjukhusjournalerna framgick att läkarna hade kämpat med hennes liv i över en timma.

Under intervjun med chefläkare Per Gyllén på regionhälsan, som är den ytterst ansvarige för utredningen, kom det fram att han inte ens hade läst sjukhusjournalerna eller kommunicerat med läkarna. De rev upp utredningen, gjord en ny och tog nu delvis på sig skulden, samt anmälde sig själva till IVO enligt Lex Maria.

3. Efter avslöjandet – regionen utreder sexbarnsmammans död på nytt

4. Sexbarnsmamman kunde ha överlevt – regionen anmäler sig själva

Nu gick vi djupare. Var dessa två fall bara undantag från en i övrigt väl fungerande ambulanssjukvård eller fanns det faktorer bakom som vi inte kände till?

Jag talade med fler ambulansförare, gick igenom alla Lex Maria-anmälningar, avvikelserapporter och begärde ut statistik för responstider inom ambulanssjukvården i Västra Götaland. En viktig sak att komma ihåg: ambulanssjukvården är en stor och komplex apparat. Larmkedjan är beroende av tre instanser: SOS Alarm som tar emot samtalen, Sjukvårdens larmcentral, SVLC, som ska ge rätt prioritet, sedan återigen SOS Alarm som ska dirigera ut ambulanserna och till sist ambulanssjuksköterskorna som rycker ut med ambulanserna. Att SOS Alarm dessutom är ett bolag och tidvis haft dispyter med SVLC som tillhör regionen gör inte saken lättare. Vare sig du arbetar som operatör på SOS Alarm, sjuksköterska på SVLC eller på fältet kommer du periodvis arbetat under en påtaglig stress.

Hursomhelst kom det nu fram att det har varit vanligt många dödsfall efter sena utryckningar.

5. Åtta döda efter sena ambulanslarm – ”jag tog pappa i bilen istället”

6. Lediga ambulanser larmas inte alltid ut – ”hänt ett dussintals gånger”

7. Pengar pumpas in till ambulansen – ändå ökar väntetiderna

Vad som framför allt var nytt, som ingen hade rapporterat om, var att responstiderna för prioritet 2 (akut men inte livshotande) hade ökat med nästan 50 procent under en tioårsperiod. Fokus i nästan alla ambulansrapportering i Sverige har varit prioritet 1, eftersom prio1-fall bedöms vara livshotande. Men faktum är att de flesta dödsfallen som P4 Väst tog upp var prio2-fall, som hade blivit livshotande på grund av den långa väntetiden.

Två av dödsfallen gällde afrosvenska kvinnor. I övrigt känner jag inte till etniciteten, men jag vet att de som bor på landsbygden generellt drabbas hårdare av brister i akutvården oavsett etnicitet/hudfärg. Sedan kan säkerligen språkförbistring spelat in, åtminstone i det ena fallet. Även om responstiderna i Göteborg också har försämrats kraftigt över tid, så är avstånden till sjukhuset mycket kortare. Om du bor i Bengtsfors tar det ambulansen närmare en och halv timma (för ett prio2-fall) att köra en patient till NÄL i Trollhättan. Något snabbare om det är prio1, då ambulansen får köra med blåljus. Men allt påverkas självklart också av trafik och väglag.

Eftersom kvinnorna var somaliska kontaktade vi Sveriges Radios somaliska redaktion som gjorde en egen nyhet. För dem som kan språket:

8. Wararka maanta iyo Sweden